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"Lettre à la CPAM pour bénéficier de la sécurité sociale de son partenaire + Attestation sur l'honneur"

Prénom Nom                                                                                                                Le ...
Adresse de l'expéditeur





                                                                                                                CPAM de ... (ville)
                                                                                                                ... (Adresse de la CPAM)




Objet : Obtention de la qualité d'ayant droit (personnes liées par PACS).

Numéro d'assuré social : ... (numéro du demandeur figurant notamment sur la carte vitale)



Monsieur (Madame) ...


¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤  depuis le ... (date d'enregistrement du PACS au tribunal d'instance), j'ai ¤ ¤ ¤ ¤  pacte civil de solidarité avec Monsieur (Madame) ... (prénom + nom), ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤  à cet envoi.

Etant à la charge ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤  mon (ma) partenaire (cf. attestation sur l'honneur ci-après), je ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤  d'ayant droit pour ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ , ce, conformément aux dispositions de l'article ¤ ¤ ¤ ¤  du Code de la Sécurité sociale.

(En cas de consommations médicales depuis l'enregistrement du PACS, insérer le paragraphe suivant)

Merci, ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤  des consommations médicales ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤  sur le compte de mon (ma) partenaire ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ .

Veuillez agréer, Monsieur (Madame), l'expression des mes salutations distinguées.



Monsieur (Madame) ... (prénom + nom)              Monsieur (Madame) ... (prénom + nom)

Signature                                                        Signature

__________

ATTESTATION SUR L'HONNEUR

¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤

NOM : ...
Prénoms : ...
Date de naissance : ...
Lieu de naissance : ...

et

NOM : ...
Prénoms : ...
Date de naissance : ...
Lieu de naissance : ...

¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤  ;

certifions ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤  ... (objet de l'attestation sur l'honneur. Exemple : " ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤  ...).



Fait à ... (nom de la ville) ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ .



Monsieur (Madame) ... (prénom + nom)              Monsieur (Madame) ... (prénom + nom)

Signature                                                        Signature