Modèles de
"Demande d'entente préalable"

(categorie Demandes)
Résumé de la lettre :

Lettre pour obtenir la prise en charge de certains frais médicaux par la CPAM.

Conseils d'utilisation de la lettre :
Certains actes ou traitements médicaux nécessitent l’accord préalable de la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) pour être pris en charge. Sont notamment concernés, les actes d'orthopédie dento-faciale (ODF), les séances de kinésithérapie, certains examens de laboratoire ou d’appareillages médicaux ainsi que les transports en ambulance en série ou sur de longues distances. C’est au médecin ou à l’auxiliaire médical de renseigner le patient sur la nécessité d’effectuer une demande d'entente préalable et d’établir le document. Une fois le formulaire complété par l’intéressé(e), la demande doit être adressée à la CPAM. A noter, le défaut de réponse de la Caisse durant 15 jours (10 jours pour les frais de transports) vaut accord.
Aperçu de la lettre :

Prénom Nom                                                                                                                A , le
Adresse de lexpéditeur



                                                                                                                CPAM
                                                                                                                Service médical
                                                                                                                (Adresse de la CPAM)



Objet : Demande dentente préalable.

Numéro dassuré social : (Numéro figurant notamment sur la carte vitale)


      Monsieur (Madame)


      Je vous prie de ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤  demande dentente préalable ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ .
     
     
      Dans lattente de vous lire, veuillez agréer, Monsieur (Madame), lexpression des mes salutations distinguées.
     
     
                                                                                                                      Signature
     

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